INSCRIPTION RAID DES ALPILLES DU 18 MARS

Afin que je puisse procéder  à l'inscription groupée au tarif de 28 euros, prière de me faire parvenir les renseignements ci-dessous le plus rapidement possible par mail à mon adresse : pierremensa@gmail.com

Ne pas oublier de m'envoyer la photocopie de la licence en pièce-jointe !

sont concernés : YVES - NICO - MITCHOU - CHRIS LE BLOND et peut-être MICHEL qui me propose d'attendre le dernier moment pour envoyer les inscriptions afin de s'assurer d'une météo favorable pour dimanche !

Le Pierro

..:: EQUIPIER N° 1 ::..

Nom / Last Name *		ex : DUPONT
Prénom / First Name *		ex : Alain
Sexe / Gender *
Adresse / Address *
Code postal / Zip Code *
Ville / City *
Pays / Country *
Email *		Pour avoir un AR de votre inscription / For confirmation of registration.
Téléphone / Phone		ex : 04.93.19.09.48
Portable / Mobile		ex : 06.93.19.09.48
Document en pièce jointe		Format *.jpg, *.gif ou *.pdf Certif, licence ou autre
Jour de naissance/Day of birth
Mois de naissance/ Month of birth
Année de naissance/Year of birth *
Nom du club / Team
Fédération / Federation *
Type de licence/Type of licence *
Numéro de licence / Licence number *		Joindre la photocopie de la licence en cours / Join a photocopy of the current licence
Groupe sanguin - Antécédent de santé *		Blood group - Health history

Prix de l'inscription :		28 Euro
AR de votre inscription par SMS :		1 Euro N° de portable sur lequel arrivera le SMS : Format important : 0611223344

Comments

[Michu Pichu]

Je te renvoie ça ce soir